Cirugía robótica en medicina reproductiva: un nuevo estándar para mejorar los resultados

21 Feb Cirugía robótica en medicina reproductiva: un nuevo estándar para mejorar los resultados

La cirugía robótica ha revolucionado la medicina reproductiva al ofrecer mayor precisión y eficiencia que la cirugía laparoscópica en procedimientos complejos. Desde su introducción en ginecología en el año 2005, la tecnología robótica, liderada por el sistema Da Vinci*, ha experimentado un crecimiento estimado del 25% anual y ha demostrado ser una herramienta poderosa en intervenciones quirúrgicas benignas tales como miomectomías, histerectomías o recanalizaciones tubáricas.^1,2

Ventajas técnicas de la cirugía robótica

La cirugía robótica ha logrado desarrollar avances técnicos que superan a la cirugía laparoscópica. Entre las innovaciones más destacadas se encuentran:^1-3

• Visión 3D de alta definición: que mejora la percepción de profundidad, permite al médico contar con una visión exacta e identificar con precisión planos tisulares, vasos sanguíneos y nervios.
• Movimientos naturales y precisos: mediante instrumentos que replican los movimientos de la muñeca humana, minimizando el tremor y aumentando la destreza quirúrgica.
• Mejor posición ergonómica del médico durante la cirugía: que evita el cansancio y el malestar en procedimientos quirúrgicos complejos.
• Reducción de complicaciones: la cirugía robótica ha demostrado, en general, reducir la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusiones en los pacientes, así como la morbilidad, el dolor postquirúrgico, el tiempo de estancia hospitalaria y de reintegración en las actividades cotidianas, en comparación con la laparoscopia.

Impacto clínico en medicina reproductiva

La cirugía robótica tiene una amplia indicación en enfermedades ginecológicas benignas y medicina reproductiva. Algunos de los procedimientos en los que la cirugía robótica ha transformado este campo incluyen:¹

1. Histerectomía

La histerectomía es el segundo procedimiento ginecológico más común**, con aproximadamente 433.000 casos al año. Aunque más de la mitad de los casos se realizan como cirugía abdominal, desde el año 2010, la tendencia es cada vez mayor hacia la cirugía de mínima invasión.^1,3

Comparada con la laparoscopia, la histerectomía robótica ofrece ventajas en pacientes con úteros agrandados (>14 cm) o con adherencias pélvicas severas.¹ Aunque los tiempos quirúrgicos iniciales son consistentemente mayores (entre 26 y 72 minutos más)⁴, la cirugía robótica parece reducir significativamente el sangrado intraoperatorio (150 vs. 425 ml, p<0,001) y la estancia hospitalaria (1 vs. 2,5 días, p<0,001).⁵ Además, algunos estudios muestran que la cirugía robótica es especialmente beneficiosa en centros con un alto volumen de casos (≥20 procedimientos/año),¹ donde optimiza los resultados clínicos y reduce las transfusiones sanguíneas y las complicaciones postoperatorias.⁶

2. Miomectomía

La miomectomía robótica destaca en casos de pacientes con miomas múltiples o grandes.⁷ Roemisch M, et al. reportaron que las mujeres con parto a término suelen tener menos miomas (1,9 vs. 4,8) que aquellas con parto pretérmino, aborto espontáneo o embarazo ectópico.⁸ En un estudio realizado en una serie de 872 pacientes sometidas a miomectomía múltiple con asistencia robótica, las tasas de partos pretérmino (<35 semanas) se redujeron al ~17% y solo se reportó un caso de rotura uterina (~1%).⁷ Además, en comparación con la laparoscopia, los procedimientos robóticos han mostrado menor morbilidad postoperatoria, recuperaciones más rápidas y mejores resultados reproductivos en aquellas pacientes que desean quedarse embarazadas.¹

3. Reanastomosis tubárica

Más de 153 millones de mujeres eligen la esterilización (salpingoclasia bilateral u OTB) como método anticonceptivo. Sin embargo, hasta un 20% expresará posteriormente arrepentimiento tras un cambio en las circunstancias familiares, y entre el 1-5% de estas pacientes solicitará la reversión de la esterilización.⁹

La recanalización tubárica robótica ha demostrado ser efectiva para restaurar la fertilidad en mujeres con esterilización laparoscópica previa.¹ De hecho, en un estudio realizado en el año 2000 en 8 pacientes, se recanalizaron la totalidad de las trompas en todas las pacientes.¹⁰ En general, los estudios publicados reportan también tasas de embarazo del ~63%, superiores a la microcirugía convencional (50%). Aunque el tiempo quirúrgico es mayor en comparación con la laparoscopia (201 vs. 155 minutos, p<0,001), la hospitalización es más breve (4 vs. 34,7h, p<0,0001) y el retorno a las actividades normales es más rápido (11 vs. 28 días, p<0,0001).⁹

4. Sacrocolpopexia

Indicada para el prolapso de la cúpula vaginal y los órganos pélvicos,¹ la sacrocolpopexia robótica muestra menores tasas de sangrado intraoperatorio (151 vs. 219 ml, p=0,09)¹¹ y tiempos quirúrgicos más cortos (131 vs. 160 minutos, p<0,001) en comparación con la laparotomía. Además, los pacientes experimentan menos tasas de readmisión, recurrencias, días de estancia hospitalaria y complicaciones asociadas,^1,12 consolidando su eficacia en la reconstrucción vaginal.

5. Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad cada vez más habitual en nuestra sociedad, que afecta a millones de mujeres en todo el mundo, provocando diversos síntomas como dolor pélvico, dismenorrea, inflamación abdominopélvica e infertilidad.¹

En casos de endometriosis profunda, la cirugía robótica facilita procedimientos complejos gracias a su visión 3D, filtración del tremor y precisión ergonómica.¹ Aunque el tiempo quirúrgico es ligeramente mayor (106 vs. 101 minutos, p<0,71), los resultados postoperatorios, como la mejoría en la calidad de vida y las tasas de conversión a laparotomía, son comparables a la laparoscopia convencional.¹³ De la misma forma, tampoco se han observado en la literatura diferencias respecto a la pérdida de sangre, la tasa de complicaciones y los días de hospitalizaciones.¹⁴ En este sentido, se deben seguir investigando los beneficios de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia en el tratamiento de la endometriosis.

Retos y oportunidades

A pesar de sus ventajas, la cirugía robótica presenta desafíos como un alto coste inicial (que oscila entre ~1.600 y 2.400$ más que la laparoscopia, dependiendo de los estudios)¹ y una curva de aprendizaje pronunciada. Sin embargo, un estudio retrospectivo concluyó que los tiempos quirúrgicos se estabilizan después de 50 casos y se demostró que los tiempos disminuyen significativamente (p<0,0001) después de los primeros 20, así como las complicaciones clínicas;¹⁵ reflejando una rápida adaptación al sistema por parte de los cirujanos.

Conclusión

La cirugía robótica está transformando la medicina reproductiva, ofreciendo procedimientos más seguros y efectivos. A medida que evoluciona la tecnología, su accesibilidad y aplicabilidad seguirán creciendo, marcando un antes y un después en el manejo de la fertilidad y la salud ginecológica.

*La plataforma quirúrgica Da Vinci (Intuitive Surgical; Sunnyvale, California) se introdujo en Méjico en el año 2014 para procedimientos ginecológicos, siendo el medio privado el principal realizador de esta cirugía. **En EEUU.

OTB: oclusión tubárica bilateral.

Referencias:

1. Rivas-López R, et al. Robotic surgery in gynecology: review of literature. Cir Cir. 2020;88(1):107-116.

2. Visco AG, et al. Robotic gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2008;112(6):1369-1384.

3. Alkatout I, et al. Robotic surgery in gynecology. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2016;17:224-32.

4. Roser EB, et al. Comparison of Robotic and Laparoscopic Hysterectomy for Benign Gynecologic Disease. Obstet Gynecol. 2013;122(4):778-786.

5. Silasi DA, et al. Robotic Versus Abdominal Hysterectomy for Very Large Uteri. JSLS. 2013;17(3):400-6.

6. Lim PC, et al. Multicenter analysis comparing robotic, open, laparoscopic, and vaginal hysterectomies performed by high-volume surgeons for benign indications. J Gynaecol Obstet. 2016;133:359-64.

7. Pitter MC, et al. Pregnancy outcomes following robot-assisted myomectomy. Hum Reprod. 2013;28(1):99-108.

8. Roemisch M, et al. Pregnancy after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3(4, Supplement):S42.

9. Dharia Patel SP, et al. Robotic tubal anastomosis: surgical technique and cost effectiveness. Fertil Steril. 2008;90(4):1175-9.

10. Degueldre M, et al. Robotically assisted laparoscopic microsurgical tubal reanastomosis: a feasibility study. Fertil Steril. 2000;74:1020-3.

11. Geller EJ, et al. Robotic vs abdominal sacrocolpopexy: 44-month pelvic floor outcomes. Urology. 2012;79(3):32-6.

12. Carter-Brooks CM, et al. The impact of a dedicated robotic team on robotic-assisted sacrocolpopexy outcomes. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018;24(1):13-16.

13. Soto E, et al. Laparoscopy vs. robotic surgery for endometriosis (LAROSE): a multicenter, randomized, controlled trial. Fertil Steril 2017;107(4):996-1002.e3.

14. Chen SH, et al. Robot-assisted versus conventional laparoscopic surgery in the treatment of advanced stage endometriosis: a meta-analysis. Clin Exp Obstet Gynecol. 2016;43(3):422-6.

15. Lenihan Jr JP, et al. What is the learning curve for robotic assisted gynecologic surgery?. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(5):589-94.