Círculo de Expertos: Entrevista con el Dr. Lorenzo Abad sobre Avances en los Protocolos de Estimulación Ovárica

22 Oct Círculo de Expertos: Entrevista con el Dr. Lorenzo Abad sobre Avances en los Protocolos de Estimulación Ovárica

En la búsqueda constante de mejorar las técnicas de reproducción asistida, el Dr. Lorenzo Abad, Coordinador de la Unidad de Reproducción Humana del Hospital Clínico Universitario de Valencia, ofrece una visión profunda sobre los últimos avances en los protocolos de estimulación ovárica. Durante una reciente entrevista, el Dr. Abad abordó varios temas cruciales que prometen optimizar los resultados y minimizar los riesgos en los procedimientos de mejora de la fertilidad.

1. Estimulación ovárica en pacientes adolescentes

Históricamente, la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos adolescentes (alrededor de los 15 años) se centraba en la preservación de la corteza ovárica.^1-3 Sin embargo, se ha demostrado que este método tiene limitaciones.^2,4 El Dr. Abad destaca «la importancia de estimular directamente la actividad ovárica en estas pacientes jóvenes, a pesar de que su eje hipotálamo-hipofisiario no esté completamente desarrollado. La inducción de la ovulación con gonadotropina coriónica (hCG), aunque conlleva un cierto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO),⁵ es preferible a la inducción con análogos debido a la inmadurez del eje, lo que podría resultar en la no obtención de ovocitos».

El enfoque en este grupo debe ser multidisciplinar,² involucrando a la paciente, sus padres, el ginecólogo, el pediatra, el oncólogo y un psicólogo. Este equipo debe explicar detalladamente el proceso, asegurando una comprensión clara y un apoyo integral.

2. Ventajas del protocolo de progestágenos

El protocolo tradicional de estimulación ovárica inhibía el eje con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) desde el día 21 del ciclo anterior para evitar la ovulación precoz. Posteriormente, los antagonistas ofrecieron resultados similares con mayor comodidad para la paciente.⁶ Ahora, la administración de progestágenos desde el día 1, o incluso el día 5, de la estimulación ovárica previene eficazmente la ovulación precoz, permitiendo la extracción de un número comparable de ovocitos y obteniendo resultados similares en términos de embriones y gestaciones.^7-9

Sin embargo, según el Dr. Abad, «el uso de progestágenos desarticula el endometrio, impidiendo la transferencia embrionaria inmediata y requiriendo la vitrificación de embriones.^9,10 Este enfoque es especialmente útil en pacientes que necesitan preservar ovocitos antes de someterse a quimioterapia, cirugía ovárica o aquellas con preservación social. Además, es beneficioso para pacientes que responden excesivamente a la estimulación, evitando el SHO».

3. Trigger o inducción de la ovulación

«El tiempo de respuesta a la inducción de la ovulación varía entre mujeres. Actualmente, se estima un rango aproximado, pero no se conoce el tiempo exacto para cada paciente», explica el Dr. Abad. La inteligencia artificial (IA) se presenta como una herramienta prometedora para identificar biomarcadores que permitan una personalización precisa del tiempo desde la inducción hasta la punción.¹¹

«Para pacientes a partir de los 38 años, que a veces ovulan precozmente, los antagonistas son menos efectivos que en mujeres más jóvenes. En estos casos, se prefiere inducir la ovulación cuando los folículos alcanzan 16 mm, esperando 36 horas antes de la punción», comenta el Doctor. Además, el dual trigger, que combina hCG y un análogo de GnRH, puede aumentar la tasa de ovocitos obtenidos y potencialmente mejorar la tasa de embarazo.^12-14

4. Síndrome del folículo vacío

El síndrome del folículo vacío, en el que no se obtienen ovocitos durante la punción a pesar de una adecuada respuesta a la estimulación ovárica y un correcto aspirado folicular,¹⁵ genera mucha frustración emocional en las pacientes.¹⁶ Generalmente, se debe a una alteración en el receptor de la hormona luteinizante (LH) o a un error en la autoadministración del medicamento.¹⁵

El Dr. Abad indica que, «para prevenir su repetición, se recomienda el dual trigger en ciclos subsiguientes y considerar una demora de 1-2 horas en la punción para asegurar la maduración completa del ovocito». La anfiregulina, una molécula clave en esta cascada de eventos, podría ser un objetivo terapéutico en futuras investigaciones.¹⁷

5. Soporte de fase lútea

El soporte de fase lútea, con progesterona, hCG o análogos de GnRH, es crucial.¹⁸ Abad enfatiza «la importancia de considerar la administración de análogos de GnRH debido a su papel en la regulación de moléculas de implantación, lo que podría mejorar las tasas de embarazo».

6. La IA en la reproducción asistida

La IA es una herramienta revolucionaria en la personalización de los procedimientos de mejora de la fertilidad. Puede reducir, por ejemplo, el número de visitas para el control de la estimulación ovárica, optimizar el tiempo desde la inducción de la ovulación hasta la punción, y estimar con mayor precisión las posibilidades de éxito de los procedimientos.¹⁹ No obstante, su implementación debe considerar estrictamente la protección de datos y la confidencialidad de las pacientes.

Conclusión

El Dr. Lorenzo Abad concluye con varias recomendaciones que prometen mejorar significativamente los resultados en los procedimientos de mejora de la fertilidad y ofrecer nueva esperanza a las pacientes: 1) estimular el ovario adolescente, 2) evitar el pico de LH con progestágenos, 3) valorar el soporte de fase lútea con análogos de GnRH, 4) considerar los minutos diferenciales del trigger, e 5) incluir la IA en los protocolos de estimulación ovárica.

En resumen, la estimulación ovárica sigue avanzando, impulsada por la investigación y la tecnología, hacia un futuro donde los protocolos sean más personalizados y efectivos.

Referencias:

1. Arapaki A, et al. Ovarian Tissue Cryopreservation in Children and Adolescents. Children (Basel). 2022;9(8):1256.

2. Sanchís Blanco G, et al. Criopreservación ovárica en niñas con cáncer: nuevos retos. Cir Pediatr. 2011;24:196-200.

3. Andrés MM, et al. Preservación de la fertilidad en niños y adolescentes con cáncer: situación actual y perspectivas futuras. An Pediatr (Barc). 2009;71(5):440-446.

4. Lee S, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol. 2006; 24:2917-31.

5. Halupczok J, et al. Ovarian Hyperstimulation Caused by Gonadotroph Pituitary Adenoma – Review. Adv Clin Exp Med. 2015;24(4):695-703.

6. González Arboleya C, et al. ¿Qué medicamentos se utilizan para la estimulación ovárica en IA y FIV?. 2021. Disponible en: https://www.reproduccionasistida.org/medicamentos-utilizados-en-la-estimulacion-ovarica/#protocolos-de-estimulacion-ovarica. Último acceso: julio de 2024.

7. Guan S, et al. Progestin-Primed Ovarian Stimulation Protocol for Patients in Assisted Reproductive Technology: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:702558.

8. Ata B, et al. Progestin-primed ovarian stimulation: for whom, when and how?. Reprod Biomed Online. 2024;48(2):103639.

9. La Marca A, et al. Use of progestins to inhibit spontaneous ovulation during ovarian stimulation: the beginning of a new era?. Reprod Biomed Online. 2019;39(2):321-331.

10. Asociación Española de Pediatría (AEP). Acetato de medroxiprogesterona. 2020. Disponible en: https://www.aeped.es/pediamecum/generatepdf/api?n=83624. Último acceso: julio de 2024.

11. Hariton E, et al. Applications of artificial intelligence in ovarian stimulation: a tool for improving efficiency and outcomes. Fertil Steril. 2023;120(1):8-16.

12. Castillo JC, et al. Successful Pregnancy Following Dual Triggering Concept (rhCG + GnRH Agonist) in a Patient Showing Repetitive Immature Oocytes and Empty Follicle Syndrome: Case Report. J Medical Cases. 2013;4(4):221-226.

13. Hsia L-H, et al. Dual trigger improves the pregnancy rate in fresh in vitro fertilization (IVF) cycles compared with the human chorionic gonadotropin (hCG) trigger: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Assist Reprod Genet. 2023;40(9):2063-2077.

14. Haas J, et al. GnRH agonist and hCG (dual trigger) versus hCG trigger for final follicular maturation: a double-blinded, randomized controlled study. Hum Reprod. 2020;35(7):1648-1654.

15. Noushin AM, et al. Genuine empty follicle syndrome: role of double trigger and delayed oocyte retrieval (DTDO). J Hum Reprod Sci. 2021;14:36-41.

16. Zreik TG, et al. Empty follicle syndrome: evidence for recurrence. Hum Reprod. 2000;15(5):999-1002.

17. Fang L, et al. The role of amphiregulin in ovarian function and disease. Cell Mol Life Sci. 2023;80(3):60.

18. Van der Linden M, et al. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD009154.

19. Letterie G. Artificial intelligence and assisted reproductive technologies: 2023. Ready for prime time? Or not. Fertil Steril. 2023;120(1):32-37.