Círculo de Expertos: Entrevista con la Dra. Laura Blasco sobre el Fallo Recurrente de Implantación Embrionaria

20 Nov Círculo de Expertos: Entrevista con la Dra. Laura Blasco sobre el Fallo Recurrente de Implantación Embrionaria

El Fallo Recurrente de Implantación embrionaria (RIF, por sus siglas en inglés) representa uno de los mayores desafíos en los procedimientos de reproducción asistida. A pesar de los avances en medicina reproductiva, no existe un consenso claro sobre su definición, incidencia, pruebas diagnósticas recomendadas o el mejor abordaje.¹ En una reciente entrevista con la Dra. Laura Blasco, ginecóloga de la Clínica de Fertilidad Ginefiv de Madrid, se discutieron los últimos avances y directrices en el manejo del RIF, según la guía clínica de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), publicada en 2023.

Definición del RIF

El RIF es un fenómeno clínico caracterizado por la ausencia de implantación después de la transferencia de varios embriones, que afecta, aproximadamente, al 10% de las parejas que se someten a técnicas de fecundación in vitro.¹

Según la Dra. Blasco «el RIF se ha redefinido a lo largo del tiempo a medida que la ciencia ha avanzado». A pesar de que aún no existe una definición ampliamente aceptada a nivel internacional,¹ en la última guía de la ESHRE se describe como la ausencia de embarazo después de una probabilidad acumulada de gestación mayor al 60%,² en presencia de un útero anatómicamente normal. Es decir, en la actualidad «los expertos consideran RIF cuando no se logra el embarazo después de la transferencia de tres blastocistos en donantes jóvenes o mujeres menores de 35 años, o dos blastocistos euploides en mujeres mayores de 35 años, descartando cualquier alteración uterina subyacente», explica la Doctora.

Es importante destacar que la mayoría de las parejas con RIF pueden quedarse embarazadas después de una intervención médica; estando el pronóstico relacionado con la edad materna. El RIF es un trastorno complejo que puede estar causado por distintas etiologías (p. ej., inmunológicas, relacionadas con la receptividad endometrial, microbioma, trombofilias, anomalías anatómicas, factores masculinos o aneuploidía embrionaria). Es crucial determinar cuáles son las más probables para individualizar el abordaje y dirigirlo a la causa primaria; lo cual parece ser un método eficaz para aumentar la tasa de implantación embrionaria.¹

Diagnóstico y abordaje del RIF

A pesar de que en las últimas décadas ha aumentado el conocimiento disponible sobre el RIF, por ahora no existe un protocolo estándar para su diagnóstico y manejo.¹ A lo largo de los años, se han propuesto múltiples formas de abordar esta condición. No obstante, la reciente guía de la ESHRE clasifica estas intervenciones según su grado de recomendación, proporcionando una visión más clara sobre cuales tienen mayor respaldo científico y cuales aún carecen de suficiente evidencia:²

1. Intervenciones altamente recomendadas

• Cambios en el estilo de vida: factores como el tabaquismo, el consumo de alcohol o cafeína, la obesidad y el estrés pueden afectar negativamente la implantación embrionaria.^2-6 La modificación de estos factores podría ser esencial para mejorar los resultados de las técnicas de reproducción asistida.
• Reevaluación del grosor endometrial: un grosor endometrial adecuado es crucial para la implantación embrionaria exitosa. Aunque existe cierta controversia sobre el límite inferior, se recomienda un grosor mínimo de 7 mm.^2,3,7 Si no se alcanza este grosor, a pesar de haberse ajustado el régimen de preparación endometrial, es aconsejable considerar una histeroscopia para descartar adherencias o el síndrome de Asherman.²
• Estudio del síndrome antifosfolipídico: aunque, generalmente, se asocia a factores de riesgo de trombofilia, el estudio de este síndrome puede estar justificado en casos de RIF, incluso en ausencia de estos factores.^2,3,8

2. Intervenciones que pueden ser recomendadas

• Cariotipo de ambos miembros de la pareja: a pesar de la baja prevalencia de alteraciones cromosómicas, el estudio de cariotipo es recomendado en casos de RIF. Si se identifican anomalías, el diagnóstico genético preimplantacional es una clara opción.^2,3,9

• Ecografía 3D: esta tecnología avanzada puede proporcionar información detallada sobre la anatomía uterina, que no siempre es visible en una ecografía 2D.^2,3,10

• Test de funcionalidad endometrial: aunque no está respaldado para su uso rutinario, en casos de RIF puede ser útil evaluar la receptividad endometrial para optimizar el momento de la transferencia embrionaria.^2,3

• Diagnóstico de endometritis crónica: la inflamación crónica del endometrio puede afectar la implantación embrionaria. Su diagnóstico y manejo son opciones válidas cuando hay una alta sospecha clínica.^2,3,11

• Valoración de la función tiroidea y los niveles de progesterona: un control adecuado de la función tiroidea y la progesterona durante la fase lútea es esencial para garantizar un entorno óptimo para la implantación embrionaria.^2,3,12

3. Intervenciones con bajo nivel de recomendación

Existen muchas intervenciones adicionales que se han propuesto, pero su utilidad en el manejo del RIF es controvertida o tiene un respaldo científico limitado. Entre estas se incluyen: la valoración de la vitamina D, del microbioma uterino, de células NK y linfocitos T uterinos, la fragmentación del ADN espermático y técnicas de FISH en espermatozoides o el scratching endometrial.²

Consideraciones finales

Muchas de las intervenciones ofrecidas comúnmente a pacientes con RIF no tienen un respaldo suficiente en la literatura científica actual.² La Dra. Blasco destaca que «es fundamental que los profesionales de la salud brinden un asesoramiento sincero, basando sus recomendaciones en el contexto clínico individual de cada paciente y priorizando aquellas estrategias con un alto nivel de evidencia. La claridad en la comunicación y la transparencia respecto a las intervenciones sin suficiente soporte científico son cruciales para evitar falsas expectativas».

Por otra parte, el RIF es un proceso que genera un gran estrés psicológico.¹³ Blasco subraya «la necesidad de ofrecer un apoyo psicológico adecuado durante todo el proceso, para ayudar a las pacientes y sus parejas a afrontar los desafíos emocionales que acompañan a los procedimientos de fertilidad. Este acompañamiento puede marcar una gran diferencia en la experiencia de los pacientes, facilitando una mejor toma de decisiones y un mayor bienestar emocional».

Conclusiones

El RIF sigue siendo un área compleja en la medicina reproductiva, que requiere un enfoque individualizado y basado en la evidencia científica disponible. A medida que se realizan nuevas investigaciones y se publican más estudios, se espera mejorar el diagnóstico y abordaje de este trastorno, optimizando así los resultados de los procedimientos de reproducción asistida.

Referencias:

1. Ma J, et al. Recurrent implantation failure: A comprehensive summary from etiology to treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;5(13):1061766.

2. ESHRE Working Group on Recurrent Implantation Failure, et al. ESHRE good practice recommendations on recurrent implantation failure. Hum Reprod Open. 2023;2023(3):hoad023.

3. Cimadomo D, et al. Definition, diagnostic and therapeutic options in recurrent implantation failure: an international survey of clinicians and embryologists. Hum Reprod. 2021;36:305-317.

4. Kinney A, et al. Smoking, alcohol and caffeine in relation to ovarian age during the reproductive years. Hum Reprod 2007;22:1175-1185.

5. Hornstein MD. Lifestyle and IVF outcomes. Reprod Sci. 2016;23:1626-1629.

6. Ozbakir B, et al. Should fertile women quit drinking alcohol to produce better quality oocytes?. Zygote. 2021;29:176-178.

7. Liao Z, et al. The effect of endometrial thickness on pregnancy, maternal, and perinatal outcomes of women in fresh cycles after IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:814648.

8. Papadimitriou E, et al. Presence of antiphospholipid antibodies is associated with increased implantation failure following in vitro fertilization technique and embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022;17:e0260759.

9. De Sutter P, et al. Prevalence of chromosomal abnormalities and timing of karyotype analysis in patients with recurrent implantation failure (RIF) following assisted reproduction. Facts Views Vis Obgyn. 2012;4:59-65.

10. Grimbizis GF, et al. The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Hum Reprod. 2016;31:2-7.

11. Zargar M, et al. Evaluating chronic endometritis in women with recurrent implantation failure and recurrent pregnancy loss by hysteroscopy and immunohistochemistry. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27:116-121.

12. Saxtorph MH, et al. Assessing endometrial receptivity after recurrent implantation failure: a prospective controlled cohort study. Reprod Biomed Online. 2020;41:998-1006.

13. Coughlan C, et al. A comparison of psychological stress among women with and without reproductive failure. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(2):143-7.